恩恩案調查結果出爐！監院公布「6大缺失」：衛福部督導不周

記者陳弘美/綜合報導

新北中和2歲童恩恩染疫過世，監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊針對相關疑點深入調查後，今召開記者會說明，指出家屬遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，有違兒童權利公約第24條、聯合國COVID-19針對兒童之指引及國內關於兒童健康照護權之相關法律規定意旨，提案糾正衛福部與新北市政府，促請確實檢討相關缺失，強化兒童緊急醫療應變措施。

圖說：圖為監察院。（圖／資料照片）

Omicron首例兒童重症與死亡案例，恩恩爸認為，恩恩的送醫急救過程遭到延誤，7月1日對衛生局、消防局及新北市政府提出國賠申請，但市府國賠委員會認定「不成立」；民進黨新北市議員張志豪、何博文6月9日向監察院陳情。

圖說：恩恩案今天監院結果出爐。（圖／恩恩爸臉書）

監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊今（27）日表示，本案秉持「還原真相」、「釐清責任」、「促進改善」等原則，就恩恩案送醫流程重要環節深入調查。糾正案文指出，案發當時衛福部對於危急案件之就醫流程管制措施未盡周延明確，1922防疫專線也未能傳遞正確緊急就醫訊息及發揮緊急聯繫處理功能；新北市政府對於本案之處理程序，與內政部消防署及該市訂頒之消防應變指引有所未合，又該府所屬消防與衛生機關間未建立有效聯繫機制，使危急案件一再重複詢問個資，行政效能不彰，且未依政府資訊公開法意旨妥處家屬申請提供機關間橫向聯繫錄音檔，有傷政府威信。

糾正案文詳細指出衛福部及新北市政府未盡主管機關職責之事實與理由如下：

一、衛福部疾病管制署依據中央疫情指揮中心決議事項，於109年2月即發布實施「感染管制措施」，禁止居家隔離或檢疫者自行前往就醫，並頻繁透過廣告向民眾進行政令宣導。兒科急重症醫學專家諮詢意見認為，上開管制措施係為成人設計，沒有考量到兒童的特殊情況，缺乏彈性。衛福部制定之「居家隔離通知書」範本雖有「緊急避難外出不予處罰」之規定，惟查恩恩案當時適用之範本，「緊急避難」例示文字係為「火災、地震」，易使一般民眾認為限於天災。衛福部於恩恩案發生一周後，於111年4月21日修正「隔離通知書」範本，於緊急避難之例示文字明確增列「或需緊急外出就醫」，顯見修正前「居家隔離通知書」範本之規範用語有欠明確，不符行政程序法第5條行政行為明確性原則之法治國要求，也未考量參照聯合國COVID-19針對兒童之指引，以維護兒童健康權及最佳利益。

二、恩恩家屬於案發當日兩度進線1922防疫專線，表明小孩情況危急、聯繫新北市衛生單位困難，請求協助送醫。1922防疫專線面對家屬緊急卻聯繫無門之送醫請求，未能明確傳遞衛福部所稱「緊急避難外出不罰」、「情況危急得自行就醫」之訊息，亦未發揮協助聯繫衛生機關處理之功效，雖據衛福部表示，當時1922業務量大作業不及，且疾管署並未律定危急案件之通報處理時效並確保提供有效及時聯繫處理管道，難卸委辦機關之責，衛福部難辭督導不周之咎，允應督促所屬確實檢討改善。

三、就錄音譯文顯示，新北市消防局119執勤員及護理師確實積極聯繫處理，惜因未能迅即聯繫衛生單位及衛生單位確認收治醫院耗時。該局雖無延宕之故意，然疏於修正「處理流程圖」且教育訓練不足，派車程序究與消防署及新北市之消防應變指引有所未合，新北市消防局雖設有「防疫派遣中心」，然名過其實，並未落實緊急醫療救護法規定及確實遵守消防署訂頒之「消防機關應變指引」，難卸疏失之責。

四、新北市衛生局與中和區衛生所於案發當日截至19時均有人員在勤，因疫情擴大，新北市確診及居隔人數眾多，案發當時配合清零政策，衛生單位人員忙於精準疫調及採檢送醫，業務量大，須透過電話反覆聯繋確認安排，以致防疫專線時常處於忙線中。就機關職責而言，新北市衛生局負有提供民眾緊急送醫諮詢及協助消防局迅速指定後送醫院之義務，未能建置其他有效緊急聯繫管道，仍難辭其咎。

五、本案情況危急，然錄音譯文顯示，新北市消防局與家屬間之往來通話及消防局與衛生局間之往來通話，聯繫處理過程中竟有6通電話一再重複確認個案之姓名、出生年月日、身分證字號、地址等個資，顯示行政效能不彰。

六、家屬質疑恩恩當時病況危急，新北市消防局堅持等待衛生局指定醫院，才派遣救護車，抵達個案住家時隔81分鐘，要求查明真相，非無理由，然該府未具體說明理由及法律依據，任由消防局以恩恩家屬非當事人為由，拒絕提供機關間聯繫錄音檔或完整錄音譯文，不僅行政處分有不符明確性之程序違法，實體上亦缺乏正當性。新北市政府對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。

調查報告指出，恩恩案為國內首例兒童感染新冠肺炎引發腦水腫致死案例，誠屬憾事，然對台灣醫療帶來諸多正面影響，促使衛福部亡羊補牢，修正放寬緊急自行就醫條件、明訂兒童重症警訊症狀、制定臨床治療準則、開設學齡前兒童就醫綠色通道等改善措施，保護許多兒童生命。監委表示，新北市政府就「機關職責」而言，於本案緊急送醫之行政程序、行政效能上確有諸多應予改善之缺失，相關兩局處未能有效聯繫，應予檢討。