癌友開砲第一響求救信號!抗議金管會!短期住院癌友80萬藥費遭拒賠!

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記者吳紹尹/綜合報導

台灣全癌症病友連線為癌友發出第一響求救信號,反映出許多病友商保以「住院」治療為給付的條件,已跟不上醫療進步至今的門診治療,癌症用藥太昂貴,甚至每1、2週就遇到,沒有錢成了醫師也無法解決的副作用。

蔡火炎出席商保理賠爭議公聽會 金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎(圖)24日 出席「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會表 示,以住院為給付條件的商品,是有嚴謹住院發生率 精算,若改變理賠方式,需要重新精算費率、發生率 與經驗損失率等。 中央社記者陳婕翎攝  112年10月24日
金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎出席「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會表 示,以住院為給付條件的商品,是有嚴謹住院發生率 精算,若改變理賠方式,需要重新精算費率、發生率 與經驗損失率等。(圖/資料庫)

立法委員鍾佳濱與同黨立委吳玉琴、林靜儀及立法院厚生會、癌症希望基金會昨(24)日舉行「危險化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。台灣全癌症病友連線理事長吳卉汝發言時呼籲,已發售的保單「住院」認定從寬,留觀住院視同2天1夜住院,讓癌友獲得理賠、不排擠醫院病床。

台灣癌症希望基金會倡議發展部主任蔡士敏提到,癌症精準醫療帶來高昂醫療費用,首當其衝是健保,新藥納保時間長、給付限制多,自費成為常態,去年調查發現2成癌友家庭治療自費額超過新台幣百萬元,遠高於一般家庭家戶儲蓄27.4萬元,7成以上癌友倚重商保,但近一半認為不足。

蔡火炎表示,醫療顧問提出建議後,最終理賠與否的決定權,仍在審議的保險公司工作人員。(圖/資料庫)

另外,一群均為投保宏泰人壽公司「薰衣草醫療健康保險」保戶的參與公聽會病友,其中一位罹患肺腺癌第一期的病友表示,原先保險公司認定可以理賠,卻在今年初開始拒賠,自己每月負擔10萬元以上的藥費,沒有實支實付保險支持真的活不下去,經計算保險公司「應賠而未賠」款項已經累計80萬,且保險公司完全沒有說明拒賠理由,僅有一封「拒賠通知」表示經醫療顧問評估,她接受的治療屬「非必要治療」。另一位病友出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書,內容記載的拒賠理由是「根據腫瘤科醫學會一般的醫理見解」,表示病友注射的藥物在門診實施即可,無住院必要。

面對癌友質疑,金管會保險局副局長蔡火炎表示,醫療顧問提出建議後,最終理賠與否的決定權,仍在審議的保險公司工作人員。吳玉琴補充說明,保險局作為國內保險業者最高管理機關,應去了解、監管,究竟保單理賠與否,專業判斷責任在誰手上,不能放任保險公司罔顧消費者權益。

過去必須住院的癌症治療,如今過半轉門診,不再需要住院,因此出現理賠爭議。(示意圖/資料庫)

以實支實付保單為例,過去必須住院的癌症治療,如今過半轉門診,不再需要住院,因此出現理賠爭議。蔡士敏指出,住院省下醫療費用已平移門診,提議比照民國99年金管會發函,因醫療科技進步,住院手術改門診完成,同意高度替代性醫療手術,如白內障手術可等同住院給付。

日前已與病友團體及保險公司開會的鍾佳濱說,維護人體健康醫療技術日新月異,人命無價,基於損害填補概念,治療理賠限度與調整,契約雙方需要第三方權威機構,如保險公證人,以利政府針對長年期健康險保單有定期檢視機制,根據最新狀況風險與療程重新調整保單。

除了第三方權威機構,鍾佳濱認為,建立仲裁機構也不可或缺,希望成立有醫療專業相關機構,協助保險公司與被保險人進行爭議仲裁。除了長期規劃的商保補位健保,相信在上述2大機制運作之下,健康險未來有助於讓癌友繼續從商業保險得到保障。

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